DOAC（ドアック）とワルファリンはどう使い分ける？

前回、心原性脳梗塞の予防に重要な薬剤としてDOAC（ドアック：Direct Oral AntiCoagulants）を紹介しました（参考「脳梗塞治療と薬剤選択vol.4」）。DOACとは、日本語では直接経口抗凝固薬と表記され、凝固因子を直接阻害することのできる経口投与薬の総称です。 2009年にダビガトラン（商品名：プラザキサ）が論文で発表されて以降、アピキサバン（商品名：エリキュース）、リバーロキサバン（商品名：イグザレルト）、エドキサバン（商品名：リクシアナ）の合計4種類のDOACが登場して日本で使用されています。

2.DOACとワルファリンの違い、使い分けは？

2-1. 作用機序の違い

DOACとワルファリンはともに抗凝固薬という分類です。人間の身体には血液凝固カスケードという血液が固まるようにする反応経路があります。抗凝固薬はその反応経路の一部を止めることで「血液が固まりにくい＝血液がサラサラになる」という作用を示します。 DOACはダビガトラン（商品：プラザキサ）が直接トロンビン阻害薬、その他のDOACは第Xa因子阻害薬であり、一方でワルファリンはビタミンKが作用する部位を阻害するビタミンK阻害経口抗凝固薬です。それぞれの薬剤が作用するポイントが違います（図1・表1）。

図1. 血液凝固カスケードと抗凝固薬の作用点

表1. ワルファリンとDOACの早見表

2-2. 代謝経路の違い

DOACは主に腎臓にて分解され、ワルファリンは主に肝臓の酵素により分解されます。このため現時点は、高度腎機能障害がある患者に抗凝固薬を使用するときはワルファリンが選択され、DOACは禁忌とされています。

2-3. 適応疾患について

DOACで注意すべきは「非弁膜症性心房細動（Non-valvular atrial fibrillation：NVAF）」に対して適応があることです。心臓弁膜症で弁置換術を受けた患者にDOACは適応がありませんのでご注意ください（ワルファリンは適応があります）。

2-4. 剤形の違い

脳卒中患者は嚥下障害を有することが多く、どのような剤形があるかは薬剤選択において非常に重要です。ワルファリンは粉砕可能で、DOACも種類によってOD錠や顆粒製剤があり飲みやすさが考慮されていると言えます。

2-5. 拮抗薬、中和剤について

ワルファリンには拮抗薬、DOACの中ではダビガトランのみ中和剤があります。ワルファリンはビタミンK拮抗薬であるため、緊急時にビタミンK製剤（商品名：ケイツーN）の静注を行うことがあります。また2017年に発売されたプロトロンビン複合体製剤（商品名：ケイセントラ）がワルファリンの拮抗薬として注目されています。
ダビガトランにはイダルシズマブ（商品名：プリズバインド）という中和剤がDOACの中で唯一存在します。これらの拮抗薬、中和剤をクリニックで使うことはまずあり得ず、然るべき病院にて使用されます。緊急時に使用し、かつ副作用のことも留意すべきであるため専門の医師が適応を判断する必要があります。